由于尚未研制出特效藥,，當前針對新冠病人的治療是以對癥支持治療為主。
對于危重癥患者,，幫助他們渡過頑固性低氧血癥期，避免多器官功能損害，是成功救治的關鍵,。
國家衛(wèi)健委的診療方案中，包括4種針對重型和危重型患者的呼吸支持,。機械輔助通氣,，是最主要的方式。
呼吸機治療,，要達到最理想的效果,，需要非常專業(yè)細致的護理。稍有疏忽,，就可能前功盡棄,。
新冠疫情蔓延全球，呼吸機已成為目前最熱門的抗疫醫(yī)療設備,。
結束在湖北荊門為期一個半月的支援后,，徐培峰回到浙江，開始接受2個星期的隔離,。他并沒有閑著,，“天天在健身，準備打全場——不是都說中國（疫情）上半場,，世界下半場,，我們打全場?！?/span>
徐培峰是來自浙江大學邵逸夫醫(yī)院的一名呼吸治療師,，2月12日下午抵達荊門，隨隊進駐荊門市第一人民醫(yī)院,。
“剛到的時候,，情況很不樂觀,，看著病情已經(jīng)極度惡化的患者，有點束手無策的感覺,?！毙炫喾寤貞洝?月16日浙江援荊門危重癥醫(yī)療隊將最重的一批新冠肺炎患者集中收治時,，荊門市累計報告確診915例,，死亡33例，病亡率在湖北省排名第一,?！拔覀兊氖滓蝿眨褪菧p少死亡,?！?/span>
根據(jù)中華醫(yī)學會2月份發(fā)布的一項統(tǒng)計，新冠重型病例占比 13.8%,，危重型病例占比4.7%,。在危重病例中，粗病死率高達49%,。2月下旬發(fā)表在《柳葉刀》的回顧性研究顯示，樣本中52位危重癥患者,，有32位（61.5%）在入住ICU后28天內死亡,，其中26位去世前出現(xiàn)了急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），占比高達81%,。
ARDS臨床表現(xiàn)為呼吸急促窘迫,，進行性低氧血癥（血液中含氧量不足）。正常成人每分鐘呼吸12～20次,，就可以確保身體的氧氣供給,。進入ARDS狀態(tài)的患者，每分鐘呼吸可能超過45次,，但體內依然缺氧,。持續(xù)低氧血癥的后果，就是心臟,、大腦,、腎臟等重要器官衰竭，最終導致機體死亡,。
在武漢一線參與救治的專家認為,，如何幫助重癥患者渡過頑固性低氧血癥期，避免多器官功能損害,，是成功救治的關鍵,。
由于尚未研制出針對新冠病毒的特效藥,，當前的治療手段都是以對癥支持治療為主。對于大量出現(xiàn)呼吸衰竭甚至進展到ARDS的重癥,、危重癥患者,，主要的治療方式，就是使用呼吸機等設備幫助病人維持呼吸,，保障機體氧氣供給,，為免疫系統(tǒng)的恢復和其他治療手段的實施爭取時間。
從這個意義上說,，對新冠肺炎重癥和危重患者的救治,，也是一場呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)。隨著全球疫情大面積爆發(fā),，這場“戰(zhàn)斗”的主要武器——呼吸機,，也成為最當下最熱門的醫(yī)療設備。英國首相鮑里斯·約翰遜確診后,，被美國總統(tǒng)特朗普問到感覺如何時,，他的第一句話就是“我們需要呼吸機”！
國內疫情爆發(fā)初期,，也一度面臨設備和人手的緊張局面,。徐培峰和其他數(shù)萬名醫(yī)護工作者，就是在這樣的情況下投入湖北抗疫一線的,。
開局被動
國內新冠疫情中,，死亡病例絕大部分集中在湖北。根據(jù)國家疾控中心公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù),，湖北省死亡病例,，從1月下旬開始迅速增長，一直持續(xù)到2月中旬,，2月12日達到最高峰（當日新增242例）,，到2月23日以后，增長才逐漸放緩,。
△圖片來自國家疾控中心官網(wǎng)
1月下旬,，湖北省新冠病人死亡率一度超過5%,。
早期死亡率高，徐培峰認為有兩方面原因可能比較重要,。一是當?shù)蒯t(yī)療資源有限,，疫情大爆發(fā)時難以應對?！氨确秸f荊門下面一個縣,，病人胸悶氣急很厲害了,，但當?shù)貤l件有限，只能做常規(guī)氧療,，可能有呼吸機,，但也是那種小型的機器，可能就很難幫助病人撐到好轉,?！绷硪环矫妫拔覀儗@個疾病也是慢慢加深認知的過程,，不是立刻就能采取最有效的治療”,。
國家衛(wèi)健委的診療方案中，包括4種針對重型和危重型患者的呼吸支持：（1）氧療：鼻導管或面罩吸氧,；（2）高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣,；（3）有創(chuàng)機械通氣；（4）肺復張或體外膜肺氧合（ECMO,，即人工肺）,。其中普通氧療對危重癥患者作用有限，ECMO成本過高,，也難堪大用,。呼吸機成為最重要的呼吸支持設備。
荊門市一院是一家三甲醫(yī)院,，徐培峰記得,，剛到的時候，因為所在病區(qū)之前是普通病房,，所以設備比較緊張，大型無創(chuàng)呼吸機只有一臺V60（飛利浦一款呼吸機型號）,。雖然還有大約六七臺小型無創(chuàng)機,，但性能相對較差?！拔覀儼l(fā)現(xiàn)這種情況之后,，就開始積極聯(lián)系援助，后來總共捐了大概有20臺呼吸機,，緊張局面才得到緩解,。”
據(jù)了解,，一般三甲醫(yī)院,，即便呼吸機完全按ICU床位配置，一床一臺,，大約也只有總床位的1%,。在武漢市,，根據(jù)2017年城市統(tǒng)計年鑒，全市45家三甲醫(yī)院,，總床位9萬余張,，按1%的比例計算，全市的呼吸機配置也不足1000臺,，遠遠無法滿足需求——新冠疫情爆發(fā)以來,，湖北重癥患者最多時超過1.1萬例（武漢9000余例）。
因此,，在各地醫(yī)療隊紛紛馳援湖北的同時,，來自全國乃至世界各地的呼吸機等設備，以采購,、捐贈等方式,，也一直在源源不斷地運往湖北。截至2月24日,，工信部協(xié)調運到湖北的呼吸機達到1.5萬臺,。到3月3日，供給湖北的無創(chuàng)呼吸機大約1.4萬臺,，有創(chuàng)呼吸機2900余臺,。據(jù)媒體報道，工行歐洲分部（工銀歐洲）甚至到荷蘭飛利浦總部去聯(lián)系訂購呼吸機,，支援武漢,。
硬件陸續(xù)到位之后，還有新的問題,。徐培峰提到,，一位支援武漢的呼吸治療師去了之后，發(fā)現(xiàn)當?shù)蒯t(yī)務人員反映有臺呼吸機是壞的,，用不了,。“過去一看原來是其中一個小接頭不匹配,，馬上給他換了接頭,，重新做檢測，機器立刻就能用了,。如果不是專門學過這方面的知識,，可能就只能眼睜睜看著它，有設備也沒用,。
生死線上的爭奪
武漢中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科RCU護士長喻正浩介紹,，“一般輕度的呼吸衰竭，就用普通氧療,，比如雙鼻道氧管吸氧或者氧面罩,；如果出現(xiàn)了稍微重一些的呼吸衰竭,，或者對氧濃度需求比較高，可能就升級到高流量氧療,。如果病人呼吸窘迫的情況比較明顯,，把高流量的參數(shù)調高到一定程度，還是不能改善,，這時可能就要進入無創(chuàng)（呼吸機）治療,。”
機械通氣和普通氧療最大的不同,，就是增加了外部氣壓輔助,。使用無創(chuàng)呼吸機，吸氣時呼吸機通過一定的高壓把空氣壓進肺部,，呼氣時給予較低的壓力使人把二氧化碳由口鼻從面罩上的排氣孔排出,。
“相當于是機器幫著病人喘氣，而不是靠病人自己用勁在那兒喘,?！庇髡普f，“所以只要是病情允許,，我們一般都是高流量（鼻導管氧療）和無創(chuàng)呼吸機兩種方式交替使用,。”
“我們這里曾經(jīng)有幾個所謂奇跡般的病例,?！庇髡朴∠笞钌畹氖且粋€70多歲的女性患者，最危重的時候,，腎功能已經(jīng)出現(xiàn)了衰竭的情況,，但最后挺了過來，轉出了重癥病房,?！拔矣浀眠B續(xù)三四天小便每天都只有三四百毫升。但她的意志力很堅強,，基本上就是用V60給她治療，她很配合,，而且在整個過程中,，她的呼吸頻率，包括心率各方面都還比較可控,。腎功能也得到了糾正,，沒有透析?！?/span>
據(jù)了解,，V60呼吸機渦輪功率大,，能自動根據(jù)缺氧嚴重程度來調節(jié)氧濃度，調節(jié)范圍可達21%～100%（正?？諝夂趿繛?0%）,。飛利浦呼吸機產(chǎn)品專家孔介彥介紹，無創(chuàng)呼吸機會產(chǎn)生漏氣的問題,，V60運用的雙A技術,，可以實時計算漏氣量，精準補氣,；另外就是自動調節(jié)觸發(fā)靈敏度,，機器可以“感知”到病人吸氣的動作，然后配合送氣,。
“當然無創(chuàng)治療到一定的程度,，比如說最明顯的，病人的氧飽和度,、血氣指標沒有明顯改善,，或者出現(xiàn)一些內環(huán)境（細胞在體內所處的環(huán)境）異常，比如酸堿失衡,，我們就要按照診療規(guī)范進行更高一級的呼吸支持,。”喻正浩說,。
根據(jù)診療方案,，在使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣1～2小時內，呼吸窘迫和（或）低氧血癥無改善甚至惡化,，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣,。
人體氣管位于咽部以下，經(jīng)支氣管直達肺部,。支氣管末梢連接著數(shù)億個平均直徑0.2毫米的肺泡,，伴隨呼吸動作，肺泡一張一弛,，與毛細血管進行氧氣和二氧化碳的交換,，從而維持新陳代謝。氣管插管就是將一根特制的軟管,，通過口腔或鼻腔,，經(jīng)聲門置入患者的氣管，以建立連接呼吸機的人工氣道,。呼吸機將一定壓力的氧氣直接輸入肺部,，來幫助受到病毒侵害的肺泡重新舒張，完成換氣功能。
插管的過程往往驚心動魄,，生死就在分秒之間,。
因為插管過程極其痛苦，病人在完全清醒的狀態(tài)很難耐受,，需要實施麻醉,。麻醉類藥品注射大約1分鐘到1分半鐘后，病人自主呼吸就會停止,，很可能缺氧而死,。也就是說，留給醫(yī)生“力挽狂瀾”的時間最多90秒,。在這90秒內,，插管醫(yī)生需要快速撤除病人之前戴著的呼吸面罩，將可視喉鏡置入口腔,，暴露好聲門,，然后迅速將導管送入氣管。有的患者比較肥胖或者下頜較小,，還需要通過按壓等方法來暴露聲門,。
插管過程對患者和操作的醫(yī)生，都有極高的風險,。一方面要避免異物滑入氣道,，引起窒息；在挑起會厭時,，由于迷走神經(jīng)反射,，還有可能造成呼吸、心跳驟停,。另外,，插管的剎那，從病人下呼吸道噴出的飛沫,，病毒載量極高,。在場醫(yī)務人員即使采取了嚴密的防范措施，由于是面對面近距離接觸,，感染的可能性仍然很大,。由于這類風險的存在，以及插管之后氣道暴露,，增加病人額外感染風險,，是插管還是盡量用無創(chuàng)，還一度存在爭議,。
“氣道多開放一秒，患者及醫(yī)護人員就多一秒的危險。所以能10秒內完成,，我們絕不會拖到20秒,。”一位支援武漢的麻醉醫(yī)生如是說,。
正因如此,，本次疫情中，給重癥新冠病人插管的醫(yī)生團隊,，又被稱為“插管敢死隊”或“插管突擊隊”,。
專業(yè)和精細化，一個都不能少
無論無創(chuàng)還是插管,，接上呼吸機之后,，病人的血氣指標可能很快好轉，但要使呼吸功能改善,，達到脫機的標準,，少則一周，多則半個月甚至更久,。在這期間,，一個哪怕很小的問題，都可能導致功虧一簣,。
有人這樣描述戴上呼吸面罩的感覺：“有點像被關在一個非常狹小的空間里,，而且感覺喘不過氣來，你不知道呼吸機會怎么樣,，下一步會給你送氣,，還是吸氣？就感覺特別緊張,?！?/span>
這些問題，一方面對呼吸機的硬件性能提出了要求,，比如飛利浦運用了雙A技術,，來盡量減少患者的不適應。另一方面,，也需要醫(yī)護人員在上機前與病人充分溝通,，做好解釋和情緒安撫，盡可能避免人機對抗（自主呼吸與呼吸機不同步,、不合拍）,。
“有些嚴重的會出現(xiàn)幽閉恐懼癥?！毙炫喾逭f,，病人突然被關到一個密閉的空間里,，看到全副武裝的醫(yī)護人員，自己病情嚴重又沒有家屬探望,，有的聚集性發(fā)病的,，甚至可能親人也不幸去世或者生死未卜，“如果心態(tài)崩掉的話,，不好好配合,，就沒有辦法進行救治?！?/span>
喻正浩此前在武漢中心醫(yī)院負責的重癥病區(qū),，使用無創(chuàng)呼吸機更多。他也強調,，把護理和監(jiān)測做到極致,，才能更好地發(fā)揮202、V60（均為呼吸機型號）這些頂尖設備的作用,，提高救治成功幾率,。
升級到插管之后，則是另一種情形,。用一位ICU醫(yī)生的話說,，插管不只是在氣管里插了一根管子，而是一種殘酷生活的開始,。
在拔管之前,，必須每天24小時連接呼吸機，不能下床,。經(jīng)口腔插管,，病人不能說話，不能吃飯,，這樣就需要插胃管輸送必要的水份和食物,。不能自主小便，要插導尿管,。此外,，還有動脈監(jiān)測管、靜脈輸液管等等,。
身上插滿管子,，大多數(shù)病人在清醒過來后，會產(chǎn)生煩躁不安,，或難以耐受,。根據(jù)診療方案，就要及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑,。對這些處于昏睡狀態(tài)的病人的后續(xù)管理,，就是一道難題,。
徐培峰表示，普通ICU病房,，24小時可能兩三名醫(yī)護人員管一個床位就夠了,，但對于新冠危重癥病人，人員配備可能需要1:5,、1:6?！胺雷o做得越好,，在密閉的防護服里，呼吸不暢,，身體狀態(tài)就會越差,，你也變成一個低氧血癥的病人，然后我們還要做一些體力上的活動,。給病人翻身的話,，四五個人一起來翻一個，都非常吃力,。而且病人身上還有很多管子,，是不能扭轉的，需要非常小心,?！?/span>
雖然往病房增派了人手，一百多名醫(yī)護,，4到6小時換一班,，但光有人還不夠。病人接上呼吸機之后,，需隨時監(jiān)測各項生命指標,，并不斷調試呼吸機參數(shù)以達到人機協(xié)同，要做好這些工作,，都需要一定的專業(yè)素養(yǎng),。
此次疫情中，從全國各地支援湖北的數(shù)萬名醫(yī)護人員中,，有上百名呼吸治療師——徐培峰正是其中之一——他們專門負責呼吸機的維護調試和呼吸治療方案的制定實施,。
浙江醫(yī)療隊派到荊門的呼吸治療師共有4名。他們在荊門一院負責的危重癥病區(qū),，共有二十多個床位,。“偶爾出了問題去處理一下,，和持續(xù)全程的精細管理,，效果是不一樣的,。”徐培峰說,，“舉個很簡單的例子,，患者可能某一刻在翻身后或者躁動后有痰液堵塞氣道，呼吸機的氧氣就沒辦法很好地送到患者體內,，如果你沒有發(fā)現(xiàn)（并及時采取措施）,，那患者就會非常危險?！?/span>
“我們可以有十幾種辦法來解決一個病人的痰液堵塞問題,。但是你怎么知道他有痰？這一定是需要密切地去觀察”,。為了增加專業(yè)人手,，徐培峰和同事便在當?shù)嘏R時“招募”了8名醫(yī)護人員，“邊帶教邊培訓,，跟我們一起來做這樣的工作,。”
插管充滿風險，拔管更不容易
插管病人長期處于深度鎮(zhèn)靜,，病情好轉后應及時拔管,，恢復自主呼吸，減少副作用,。但脫機的時機如何把握,，拔管之后會不會面臨再插管？都是需要考慮的問題,，有著太多變數(shù),。
“拔完管以后48小時之內，再次插管都叫拔管失敗,?！毙炫喾逭f。
他所在的病區(qū),，一個插管長達一個月的病人,，最后是整個治療團隊5個人投票，來決定是否拔管,。
這個病人剛插管時,，情況很不樂觀?！敖裉炷芸吹剿?，明天可能就看不到他”,。徐培峰介紹，插管治療過程中,，除了采取俯臥位通氣,，還會進行胸壁高頻振蕩?！拔覀兘o他穿有振蕩功能的背心,，進行高頻振蕩。相當于有人不停在背上給你拍,，這樣有利于氣體分布更均勻,，還能松動氣道內的一些分泌物?！?/span>
病情慢慢好轉之后，是否直接拔管,，爭議隨之而來,。
團隊中一部分人認為，這個病人雖然病情,、影像學和通氣各方面都好起來,，但是因為肌力下降，拔管風險會比較大,。一旦拔管失敗再插管,，又會給醫(yī)生和病人帶來額外風險。
“在床上一動不動躺24小時,，全身肌力就相當于衰老了兩年,。何況一個使用大量鎮(zhèn)靜、肌松藥物,，在床上躺了三十多天的病人,？”醫(yī)護團隊嘗試讓病人蘇醒，發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率達到每分鐘30多次,，比正常水平高出接近1倍,，心率也超過120，醒來之后,，整個人表現(xiàn)得很煩躁,。
還有人提出氣管切開。通常氣管插管2周以上的患者,，如果預計短期內不能脫離插管,，醫(yī)生會考慮氣管切開，就是從頸部切口植入呼吸導管,，改變之前經(jīng)口插管的方式,，以便氣道管理,，吸出下呼吸道的痰液。
“我們好不容易把一個病人拉到這樣一個程度,，其實是非常有成就感的一件事,，那么能不能保守一點（選擇氣管切開）？但是我們覺得氣管切開以后,，可能發(fā)生感染,，導致病情反復，還有很多后期護理的問題,?！毙炫喾逄寡浴?/span>
拔管還是氣管切開,，兩者各有利弊,。后來他做了一個超聲，幫主任進行了一個評估,。結論是患者吸氣的肌力確實下降得非常厲害,，拔管理論上風險較大。但是測試呼氣肌,，發(fā)現(xiàn)功能正常,。
徐培峰解釋，呼氣肌最重要的功能不是呼氣,，而是咳嗽,。“這個病人自己可以把痰咳出來,，雖然吸氣肌力的下降,，但可以用無創(chuàng)呼吸機來輔助?！?/span>
基于這個判斷,，最后大家決定拔管。拔管時,，麻醉科主任就在旁邊做好馬上再次插管的準備,，以防萬一。
徐培峰介紹,，這個病人3月9日拔管以后,，馬上換成無創(chuàng)呼吸機。之后繼續(xù)密切監(jiān)測,，不斷地調節(jié)呼吸機參數(shù),，讓病人平穩(wěn)過渡。
“我們的壓力是非常大的，主任凌晨三四點鐘還在詢問病人的情況,?！彼医?jīng)過3天的無創(chuàng)呼吸機治療，病人情況繼續(xù)好轉,，又改為了高流量吸氧,。最后成功治愈出院。
“這種病人,，如果一模一樣的再來一個,，都不敢說他一定能夠救回來?！毙炫喾甯袊@道,。
截止3月31日，荊門市累計確診病例928例,，累計治愈出院887例,。
一位呼吸治療師的總結：危重病人救治有三條經(jīng)驗
危重癥新冠病人的救治目前并沒有特效藥?！熬涂亢粑鼨C幫助患者呼吸,，這需要專業(yè)的技能和精心的護理，如果哪個地方?jīng)]弄好,，患者可能就撐不過去?！毙炫喾迦缡钦f,。作為呼吸治療師，他總結此次疫情中危重病人救治的經(jīng)驗,，覺得有三點需要引起重視,。
第一，符合要求的病人,，要盡早進行更高級別的治療,。“千萬不要等到病人不行了才去做,，越晚治療效果越差,，越積極地干預效果越好”。
第二,，應對ARDS的策略中,，俯臥位通氣是有效的。不光是插管的嚴重ARDS病人,，連使用無創(chuàng)呼吸機和高流量氧療的病人也可以采取俯臥位通氣,。“建議可以盡量趴著睡,，我們這邊所有的病人都讓他們盡量這樣去做,，我覺得是能夠把死亡率控制住的非常重要的一個措施,。”
第三,，根據(jù)患者病情給予一些合適的肺康復手段,。“比方說胸壁高頻振蕩,、氣道內的振蕩,，包括吸氣呼氣的肌力訓練，這些我們都在做,，有助于病人快速好轉”,。
事實上，呼吸機在17年前的SARS疫情中,，就有小范圍的運用（SARS重癥病例最后也是出現(xiàn)ARDS）,。北京地壇醫(yī)院當年使用無創(chuàng)呼吸機為61例患者實施了通氣治療，其中18例后來改為有創(chuàng),，共治愈成功36例,。
只不過在當年SARS襲來時，國內的呼吸治療專業(yè)人才培養(yǎng)才剛剛起步,。2003年,，徐培峰正在四川大學華西醫(yī)學中心呼吸治療專業(yè)就讀。川大也是目前國內唯一一所開設呼吸治療本科專業(yè)的高校,。
徐培峰回憶,，迄今為止，從華西出來的呼吸治療專業(yè)畢業(yè)生,，也就數(shù)百人,。這些科班出身的呼吸治療師，無疑是國內的行業(yè)中堅,。據(jù)媒體報道,，他們往往還沒畢業(yè)就被各大醫(yī)院預定了。
據(jù)了解,，國內呼吸機市場占有率最高的飛利浦,，在六七年前也開始推動呼吸治療水平的提升。目前飛利浦已經(jīng)與四川華西醫(yī)院,、北京朝陽醫(yī)院,、武漢中心醫(yī)院以及徐培峰所在的浙大邵逸夫醫(yī)院等合作，建立了呼吸治療臨床培訓中心,。
“除了呼吸治療師,，醫(yī)師，還有護士，我們都可以培訓,?！憋w利浦一位人士表示?！皩ξ覀儊碚f,，培訓中心的目的，并不是一定要培養(yǎng)某一些人,，而是要培養(yǎng)那些平時會用到呼吸機,，并且必須要把呼吸機使用好的這些人員?！?/span>
在這次新冠疫情中,，呼吸治療師，以及接受過呼吸治療專業(yè)培訓的醫(yī)護人員,，其重要性有目共睹,，但同時也暴露出國內呼吸治療專業(yè)人員的緊缺。目前,，國內新冠疫情雖然得到了逐步控制,，但疫情并未結束，并且正面臨全球疫情大爆發(fā)帶來的輸入威脅,。在“后新冠”時期,，呼吸治療領域或將迎來重要發(fā)展契機。
